Longarts, huisarts en POH komen nader tot elkaar

De astma/COPD-dienst van het huisartsenlab Certe is gespecialiseerd in het stellen van de diagnose, de controle en begeleiding van patiënten met astma en/of COPD via een onlineconsultatiemechanisme. Hiermee onder-steunt Certe de huisartsen in de regio. Aan deze dienst zijn gespecialiseerde longfunctieanalisten bij Certe verbonden en longartsen die werkzaam zijn in ziekenhuizen in de regio. Van der Molen en Meijer zijn beiden mede-initiatiefnemers en Meijer is ook consulterend longarts bij Certe.

Oprichting van astma/COPD-dienst

Zo’n vijftien jaar geleden, in de periode dat Certe werd opgericht, was er wereldwijd veel aandacht voor de onderbehandeling van astma en de onderdiagnostiek van COPD. ‘Een ander issue, dat van alle tijden is en dus nog steeds geldt,’ vertelt Van der Molen, ‘is de enorme diversiteit in de diagnostiek en behandeling van COPD. De derde reden om de astma/COPD-dienst op te richten, was de wens om de huisartsen en longartsen in de regio dichterbij elkaar te brengen op het niveau van de individuele patiënt.’

Meijer beaamt dat er in de beginperiode in Noord-Nederland zeker sprake was van onderdiagnostiek. ‘Veel patiënten waren niet in beeld bij de huisarts. We hebben gekeken naar kuurtjes prednison en het gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders, waarna de patiënten weer uit beeld verdwenen. Zeker astmapatiënten ble-ken, zodra het goed ging, weer met hun medicijnen te stoppen, terwijl sommigen van hen wel drie of vier prednisonkuurtjes per jaar kregen. We hebben ook patiënten met ernstige COPD gevonden, die niet bij de huisarts in beeld waren. Ze zijn door deze dienst opgespoord en uitgenodigd voor een longfunctieonderzoek.’

Toen Meijer in 2004 in Oost-Groningen ging werken, liep hij tegen soortgelijke problemen aan. Er was namelijk niks geregeld qua samenwerking tussen de huisartsen en het ziekenhuis wat betreft de zorg voor patiënten met chronisch longlijden, zoals astma en COPD. Destijds werden al die patiënten naar het ziekenhuis verwezen voor aanvullend onderzoek en zij bleven daar vrijwel allemaal onder controle. ‘We wilden er op een simpele manier voor zorgen dat alle patiënten goede longzorg krijgen’, benoemt hij. ‘Dus niet alleen maar de patiënten die naar de longarts verwezen worden, maar ook de patiënten die bij de huisarts onder controle zijn.’ 

De transmurale samenwerking begon allemaal met de diagnostiek. ‘Als ziekenhuis hadden we de beschikking over longfunctie en de huisartsen eigenlijk niet’, benoemt Meijer over de situatie destijds. ‘De huisartsen zagen het ook niet zo zitten om dit allemaal in hun eigen praktijk op te gaan zetten. We hebben toen met een aantal huisartsen gebrainstormd en gesteld of we hiervoor een huisartsen diagnostische dienst zouden kunnen vragen, met een op te zetten astma/COPD-dienst via Certe.’

Longfunctie dicht bij huis

In de beginperiode was de vraag of Certe het longfunctieonderzoek zou kunnen doen en of de longartsen op afstand de huisartsen zouden kunnen ondersteunen bij de diagnostiek en follow-up. Aangezien er toen nog geen ICT-oplossingen beschikbaar waren, moesten alle longartsconsulten op papier.

Tegenwoordig doet Certe op vele locaties in de regio longfunctie onderzoeken. Daar hebben ze vaak ook prikposten en nabijgelegen huisartsenposten. Mensen hoeven dus niet meer dan een kwartier in de auto te zitten om op een locatie van Certe te komen.

In de coronatijd heeft Meijer gemerkt dat het aantal beoordelingen fors is toegenomen, omdat veel huisartsen in de afgelopen twee jaar gestopt zijn met longfunctieonderzoeken. ‘Per week doen we gemiddeld dertig beoordelingen in onze eigen regio’, vertelt hij. ‘Als je dat per jaar doorrekent voor meerdere ziekenhuizen in Groningen, Friesland en Drenthe, dan gaat het opgeteld om honderden beoordelingen per week, dus best grote aantallen.’

Diagnostische dienst in Noordoost-Groningen

Meijer heeft samen met een tiental huisartsen in de regio Noordoost-Groningen de diagnostische dienst opgezet. ‘We hebben met de zorgverzekeraars een soort DBC voor astma en COPD afgesproken’, vertelt hij. ‘Het gaat om zinnige en betere zorg die uiteindelijk goedkoper is, met minder verwijzingen naar het ziekenhuis, zodat iedereen daar een belang bij heeft. In een pilot die we deden, gaf dat best mooie resultaten.’

Waar de transmurale longzorg vooral op stuk liep, in zowel het noordoosten als in andere regio’s, was het ICT-deel. ‘Het is essentieel dat je niet heel ingewikkelde ICT hoeft op te starten om de uitslagen bij de huisarts te krijgen’, benoemt Meijer. ‘De koppeling met het HIS [Huisartsen Informatie Systeem, red.] is heel belangrijk. We wilden eerst een soort Keten Informatie Systeem (KIS) organiseren, maar dat was veel te ingewikkeld en zou veel geld en energie kosten.’

Toenemende rol van POH

Tegenwoordig vinden de beoordelingen van longfunctieonderzoeken plaats in ziekenhuizen en is Certe de spin in het web. ‘De meeste huisartsen in Noord-Nederland hebben Certe gevonden’, vertelt Meijer. ‘Sommige huisartsen doen de ketenzorg zelf, met hun eigen praktijkondersteuner (POH), maar dan moet je aan best veel voorwaarden voldoen. Je moet voldoende aantallen patiënten zien en voldoende longfuncties doen. Bovendien is het een kwetsbaar systeem, want als je POH besluit om iets anders te gaan doen, dan stort voor die huisarts het hele ketenzorgsysteem in.’ Van der Molen heeft deze ontwikkeling ook bemerkt: ‘De huisarts staat dichter bij de patiënt. Als hij het goed georganiseerd heeft, met name met de POH-structuur van tegenwoordig, is het voor de patiënt makkelijker en laagdrempeliger om even met de POH te overleggen dan om met de longarts te bellen, waardoor je wellicht problemen kunt ondervangen.’

In de loop van de vijftien jaar dat Certe bestaat, merkte Van der Molen een trend op dat de adviezen van de longarts in toenemende mate niet rechtstreeks door de huisarts worden opgevolgd, maar door de POH. ‘In sommige praktijken ziet de huisarts deze patiënten tegenwoordig nooit meer, omdat ze altijd naar de POH gaan.’ En hij ziet daar een duidelijke reden voor: ‘De huisarts heeft tegenwoordig te maken met zo’n tweehonderd NHG-Standaarden. Een POH doet een paar chronische ziekten, dus die heeft te maken met vijf of zes standaarden. Als het probleem daarbuiten ligt, dan wordt de patiënt weer verwezen naar de huisarts. Ik vind het een goede constructie en denk dat het ook goed te behappen is.’ 

Goede terugverwijzing en opvolging

Bij de transmurale samenwerking gaat het niet alleen om een aanvraag van de huisarts voor advies van de longarts, maar ook om een goede opvolging van de adviezen die een longarts heeft gegeven. ‘Dat wil je natuurlijk graag als systeem’, vindt Van der Molen. ‘De huisarts zou eigenlijk binnen tien dagen van de longarts een antwoord moeten krijgen op de aanvraag. De huisarts zou de patiënt de week daarna moeten zien, zodat de patiënt bij de controleafspraak drie maanden later minstens twee maanden het behandeladvies opgevolgd heeft. Uiteindelijk moet de patiënt de adviezen opvolgen. Dat is de crux.’

Natuurlijk kan er afgezien worden van dit advies als daar goede redenen voor zijn, zoals discrepanties tussen de richtlijnen van long- en huisartsen, maar ook omdat de huisarts de patiënt kent en de voorgestelde behandeling moet uitvoeren in het perspectief van de patiënt. ‘We hebben de regie en autonomie van de huisarts gerespec-teerd’, laat Meijer weten. ‘Wij geven een advies. Je ziet wel dat die adviezen steeds beter opgevolgd worden, omdat we dat aspect ook richting de patiënt hebben meegenomen. De dienst vraagt dus of er iets met het vorige advies is gedaan. Dat kunnen we zien in de beoordelingen. Daar geven we eventueel commentaar op. We hebben ook geëist in het systeem dat de uitslagen met de patiënt worden besproken. Dat is een belangrijk vinkje en dat vindt de zorgverzekeraar ook belangrijk.’

Koppeling met wetenschap

Na de opstartfase in Noordoost-Groningen hebben Meijer en mede-initiatiefnemer huisarts dr. Ronald Riemersma dit project gekoppeld aan de wetenschap. Hierbij zochten ze samenwerking met Van der Molen en prof. Huib Kerstjens van het UMCG. ‘Er zijn mooie data dat ook het aantal infecties naar beneden gaat, het gebruik van medicijnen verbetert en dat de kwaliteit van leven van de patiënten omhooggaat’, vertelt Meijer. ‘Ik vind het heel mooi dat we de wetenschap aan onze dienst hebben gekoppeld.’

‘Wij hebben wetenschappelijk aan- getoond dat dit systeem een enorme verbetering geeft’, laat Van der Molen met trots weten. ‘Dat is niet te vergelijken met andere verbeteringen op dit gebied.’

Daarnaast is er uit eigen onderzoek naar voren gekomen dat het succes van deze ketenzorg niet alleen zit in harde wetenschap, maar dat het ook een kwestie is van vertrouwen winnen, voegt Van der Molen toe. ‘Patiënten die vertrouwen hebben in hun behandelaars, hebben minder long-aanvallen. Niet omdat we zulke baan-brekende medicatievoorstellen hebben gedaan, maar omdat dat de patiënt vertrouwen heeft. Vertrouwen is cruciaal in deze ziekte.’

Landelijk beleid en samenwerking

Een verbeterpunt in de transmurale samenwerking is dat naast de gezamenlijke diagnostiek en follow-up ook het beleid beter op elkaar afgestemd wordt. ‘In Groningen, Friesland en Drenthe is een transmuraal formularium beschikbaar’, laat Meijer weten. ‘Maar per provincie is het beleid verschillend ingericht met de lokale huisartsen, longartsen en soms ook met de verzekeraars. Verzekeraars hebben verschillende ideeën over preferentiebeleid. Daarnaast kunnen de transmurale afspraken verschillen. Je zou liever vanuit de longartsen-vereniging (NVALT), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), apothekers en vertegenwoordigers vanuit de verzekeraars een landelijk formularium willen hebben. Ik zou graag zien dat de richtlijnen van de longartsen en de NHG-Standaard op elkaar afgestemd worden wat betreft het stappenplan. Dan maakt het voor het beleid niet uit waar de patiënt woont en door wie hij of zij wordt behandeld.’

Meijer zou het super vinden als deze werkwijze ook in de rest van het land uitgerold zou kunnen worden. Hij denkt dat dit mogelijk is, maar dat er daarvoor barrières doorbroken moeten worden op het gebied van financiering en samenwerking.