Elke patiënt verdient een eigen inhalatie-instructie

Anne-Marie van Zanten, gespecialiseerd verpleegkundige astma/COPD

“Ik had laatst een meneer die veel bezig was met yoga en alles graag heel goed wilde doen. Bij het inhaleren ging hij op zijn hurken zitten, boog zijn hoofd naar voren en terwijl hij inhaleerde ging hij staan en gooide zijn hoofd naar achteren. Oei, dat gaat niet goed, dacht ik.” Van Zanten, gespecialiseerd verpleegkundige astma/COPD in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist, vertelt enthousiast over haar ervaringen met inhalatie-instructie. “Ik heb zo’n leuk vak! Goede instructie kan zo veel helpen, je kunt wezenlijk dingen veranderen.”

VERKEERDE INSTRUCTIE

Hoe leuk ook, inhalatie-instructie geven is zeker niet makkelijk. “Vanmorgen zag ik een mevrouw met twee verschillende poederinhalatoren die instructie had gekregen bij de apotheek. Dat hoor ik weinig, dus dat vond ik hoopvol. Maar ze had het advies gekregen om bij de NEXThaler haar hoofd eerst helemaal naar voren te buigen en tijdens het inhaleren rechtop te trekken, en bij de Diskus juist naar voren te kijken. Terwijl de juiste inhalatietechniek bij deze twee poeders erg vergelijkbaar is: hoofd iets achterover, goed uitademen, dan krachtig en diep inademen en tien tellen vasthouden.” Gebruik van meerdere inhalatoren werkt sowieso fouten in de hand. “Je ziet soms dat patiënten devices dan net verkeerd om hanteren. Je probeert dus zo veel mogelijk dezelfde techniek te geven.”

VOORBEREIDING

Bij deze patiënten begonnen de inhalatiefouten bij de houding, maar ook bij het klaarmaken van de inhalator gaat veel mis. “Twee keer in de voorzetkamer spuiten bijvoorbeeld. De dosisaerosol verkeerd op de voorzetkamer zetten, of eraf halen nadat ze de medicatie erin gespoten hebben.”  Soms hebben patiënten onvoldoende kracht in hun handen om de dosis-aerosol goed in te drukken, anderen missen juist inhalatiekracht. “Soms doen patiënten de inhalatie voor en blijkt dat ze het poeder helemaal niet uit het apparaat krijgen. Je hoort de capsule niet ratelen of het venstertje verspringt niet. Of ze blijken door hun neus te ademen in plaats van door hun mond.”

LAAGDREMPELIG

Bij instructie doet Van Zanten de inhalatie altijd eerst voor als het device voor de patiënt nieuw is. Als de patiënt het inhalatiemedicijn al langer gebruikt, dan laat zij de patiënt het eerst voordoen. "Als het niet goed gaat, laat ik het nog een keer zien. Maar je kunt niet eindeloos blijven oefenen, dan worden mensen onzeker. Zorg op maat is heel belangrijk. Je kunt het niet op een automatische piloot doen." Ze geeft de instructiekaarten mee die te downloaden zijn op www.inhalatorgebruik.nl en laat patiënten laagdrempelig bellen. “We hebben dagelijks een telefonisch spreekuur, en ik verwijs naar inhalatorgebruik.nl. Als ik de inhalatietechniek twijfelachtig vind, laat ik ze op korte termijn terugkomen. Soms schakel ik de thuiszorg in.”

REGIONALE AFSPRAKEN

Er is in de afgelopen jaren veel verbeterd op het gebied van inhalatiemedicatie, ziet Van Zanten. “Jaren geleden kreeg je in Groningen een andere instructie dan in Utrecht. Door Stichting IMIS en inhalatorgebruik.nl is de eenduidigheid enorm toegenomen. Ook regionaal zijn er afspraken. We hebben bijvoorbeeld met huisartsen, apothekers, het St. Antonius Ziekenhuis, UMC Utrecht en het Diakonessenhuis een formularium voor COPD en astma.” Regionale formularia bieden wel ruimte om beargumenteerd vanaf te wijken, vooral in de ziekenhuissetting. “Mensen komen in het ziekenhuis omdat ze instabiel zijn. Het eerste waar je naar kijkt is de inhalatietechniek. Je gaat finetunen. Moeten we misschien op een ander middel over? Er worden zeker uitstapjes gemaakt, maar we proberen wel eenzelfde lijn te volgen.” Van Zanten wordt regelmatig door de longarts gevraagd mee te denken over de meest geschikte inhalator. “Ik let dan op kracht, maar ook cognitieve vaardigheden: is iemand in de war, kan iemand goed lezen en verschillende technieken hanteren. Ik kijk echt: wat past er bij jou?”

WEERBARSTIGE PRAKTIJK

Het is niet altijd duidelijk wie vervolgens de inhalatie-instructie zou moeten geven. “Bij een huisarts die het goed heeft geregeld, doet de praktijkondersteuner vaak de instructie. De apotheek moet bij uitgifte ook instructie geven. De praktijk is wel wat weerbarstiger. Iedereen gaat ervan uit dat iemand anders instructie gaat geven. In zulke situaties pakt niemand de verantwoordelijkheid.”

BLIJVEN HERHALEN

De instructie zakt bij veel mensen na verloop van tijd toch wat weg, dus Van Zanten checkt minimaal jaarlijks de inhalatietechniek. Het kan zoeken zijn naar de meest laagdrempelige manier om herhaling aan te bieden. “Soms zou ik een patiënt vaker willen zien, maar wil die patiënt niet. Dan koppel ik de afspraak aan een controle bij de longarts of een andere afspraak die de patiënt in het ziekenhuis heeft. Of ik bel de patiënt. Soms bel ik de praktijkondersteuners in de huisartspraktijk of zij bij de patiënt thuis langs kunnen gaan voor de inhalatietechniek. Dan blijven ze wel onder controle bij mij, maar iemand anders houdt de inhalatietechniek in de gaten."

OMGAAN MET WEERSTAND

Als patiënten weerstand hebben tegen een gesprek over inhalatietechniek, geeft Van Zanten niet op. “Ik praat eerst over andere onderwerpen en na een tijdje zeg ik: vindt u het goed dat we toch even kijken, want ik doe mijn werk niet goed als we dat niet doen. Dan doen ze de inhalatie voor en blijkt er van alles mis te gaan. Het is mooi om dan de verandering te zien. Waar ze eerst niet willen meewerken, zijn ze vervolgens verbolgen dat zij dit allemaal niet weten en dat er nooit iemand naar heeft gekeken. “Hoe harder je pusht, hoe meer ze niet willen, dus je moet luisteren naar het waaróm.” Van Zanten geeft een voorbeeld: “Een mevrouw kwam zeer boos bij mij de spreekkamer in, gooide een zak medicijnen om op mijn bureau, en zei: ‘denk je dat ik dit allemaal ga gebruiken? Ik begin er niet aan!’ Toen ben ik met haar eerst in gesprek gegaan over het verloop. Wat is er precies gebeurd? Mevrouw ontdooide en neigde ernaar om haar medicatie toch te gaan gebruiken, maar eigenlijk wilde ze het niet. Toen heb ik voorgesteld een nieuwe afspraak te maken om het er nog eens over hebben. Ze gebruikte de medicatie al tien jaar niet, die twee weken maken dan ook niet uit. Toen ontspande ze pas echt. Ze is teruggekomen en ik heb haar uitgebreid uitleg gegeven over het hoe en waarom. Ik heb de keuze bij haar gelaten en ze besloot ervoor te gaan. Toen konden we gaan oefenen.”