Terugblik op webinar 'COPD-zorg op maat is samen beslissen'

Maria Achterbosch, verpleegkundige en promovendus

Uit onderzoek blijkt dat Nederlandse zorgverleners veelal onbewust onbekwaam zijn op het gebied van gezamenlijke besluitvorming.² “Daarnaast zijn patiënten lang niet altijd in staat deel te nemen aan samen beslissen. Gezamenlijke besluitvorming vraagt ook best wat van hen: goede communicatieve vaardigheden, assertiviteit en het kunnen stellen van doelen.” Achterbosch besloot haar presentatie met het advies gezamenlijke besluitvorming niet meer als containerbegrip te gebruiken. In plaats daarvan is het belangrijk dat men helder weergeeft wat wordt bedoeld met samen beslissen en in welke context, in welke situaties en voor welke patiënten iemand dit zou willen toepassen. In de daaropvolgende discussie gaven de sprekers aan dat het goed is zich te realiseren dat niet alle informatie die relevant is bij gezamenlijke besluitvorming in één gesprek aan de orde hoeft te komen. Vaak is dat zelfs onmogelijk. Het is volgens hen goed de informatie op te delen en daar in verschillende gesprekken op terug te komen.

Wanda de Kanter, longarts

Vaak wordt gedacht dat gezamenlijke besluitvorming hetzelfde is als motiverende gespreksvoering, maar dat klopt niet. Gezamenlijke besluitvorming is een proces waarbij samen met een patiënt naar een bepaalde behandelbeslissing wordt toegewerkt. Motiverende gespreksvoering is een techniek die daarvoor kan worden toegepast en waarbij gedragsverandering centraal staat. Hier ging Wanda de Kanter dieper op in. “Bij veel van de mensen die vandaag de dag ziek worden, speelt gedrag een belangrijke rol (denk aan longkanker, hart- en vaatziekten,obesitas, maar zeker ook COPD). Voor het bestrijden van leefstijlziekten is gedragsverandering nodig. Motiverende gespreksvoering kan zeer nuttig zijn om deze gedragsverandering te bewerkstelligen.” Volgens De Kanter is er een vijftal belangrijke vragen bij motiverende gespreksvoering, waarbij zij stoppen met roken als voorbeeld nam:

• Vraag of je het over het roken mag hebben
• Vraag waarom iemand nog rookt
• Vraag om rookstopmotivatie (in cijfer van 1 t/m 10)
• Vraag om vertrouwen dat het stoppen lukt (in cijfer van 1 t/m 10)
• Vraag of je verdere informatie mag geven

“Het is belangrijk om in dergelijke gesprekken altijd toestemming te vragen aan de patiënt (vraag 1) en geen ongevraagd advies te geven. Dit laatste kan leiden tot weerstand bij de patiënt. Verder is het goed om open vragen te stellen en reflectief te luisteren. Dat geeft zicht op de ambivalentie die vaak speelt bij patiënten. Daarnaast is het belangrijk om patiënten in het gesprek te ondersteunen, en om tijdens het gesprek op meerdere momenten een samenvatting te geven. Dit alles maakt dat patiënten zich begrepen voelen.”

Job van Boven, apotheker en assistent professor

“Therapietrouw blijft een onderschat probleem bij COPD”, begon Job van Boven zijn presentatie.³ “Er zijn grofweg drie typen therapieontrouw te onderscheiden: sporadische therapieontrouw (zoals het vergeten van medicatie), bewuste therapieontrouw (met een reden
niet nemen van de medicatie) en onbewuste therapieontrouw (zoals het onbewust niet goed inhaleren van de medicatie).⁴ Elk van deze typen kent modificeerbare factoren, zowel aan de kant van de patiënt als aan de kant van de medicatie. Door inzicht in de drie typen therapieontrouw en de modificeerbare factoren te krijgen, is het mogelijk de therapietrouw te verbeteren.” Maar hoe krijgt een zorgverlener snel inzicht in het type therapieontrouw bij een patiënt? “Dat kan door middel van de test van Therapietrouw Aan Inhalatoren (TAI).⁵ Om vervolgens te bepalen welke interventie past bij welke patiënt, is de TAI-toolkit ontwikkeld. Deze toolkit geeft passende, bewezen effectieve interventies voor elke vorm van therapieontrouw. Voorbeelden zijn het sturen van herinneringen, het simplificeren van het medicatieregime, maar ook motiverende gespreksvoering en gezamenlijke besluitvorming.⁶ Deze toolkit wordt momenteel in onderzoeksverband getest in de praktijk.”

Daisy Janssen, hoogleraar en kaderarts palliatieve zorg

Bij gezamenlijke besluitvorming vóór de laatste levensfase gaat het over Advance Care Planning (ACP, ook wel proactieve zorgplanning genoemd). “ACP stelt mensen in staat om doelen en voorkeuren voor toekomstige medische behandelingen en zorg te formuleren, te bespreken met zowel familie als zorgverleners, vast te leggen en – indien nodig – te herzien”, zei Daisy Janssen. “Het streven is om hiermee de autonomie van patiënten te respecteren, de kwaliteit van zorg te verbeteren, de relaties met naasten te verbeteren, patiënten (en naasten) voor te bereiden op het levenseinde en het uitvoeren van ongewenste of niet-noodzakelijke behandelingen te verminderen. Bij COPD zijn de longarts en huisarts verantwoordelijk voor ACP, maar ook de longverpleegkundige en de praktijkondersteuner bij de huisarts kunnen hierbij een belangrijke rol vervullen.” Uit onderzoek bleek dat het inzetten van ACP onder andere leidde tot een betere kwaliteit van de communicatie over het levenseinde met de arts, geen toename van angst of somberheid bij de patiënt en minder angst bij de naasten.⁷ Ook bleek dat de eerder genoemde doelen van ACP worden behaald: ACP leidde tot meer autonomie van de patiënt, meer tevredenheid over de zorg, de geleverde zorg kwam meer overeen met de gewenste zorg, de zorg werd doelmatiger en de verliesverwerking voor naasten werd makkelijker.^8,9 Het is voor zorgverleners soms lastig te bepalen waar in het ziektetraject ACP kan worden ingezet. Volgens Janssen helpt het om bepaalde triggermomenten te herkennen, zoals een ziekenhuisopname, een longrevalidatietraject, het starten met zuurstof of het met ‘nee’ beantwoorden van de surprise question (de vraag of je verbaasd zou zijn als een patiënt binnen een jaar zou komen te overlijden). Goede vragen om een ACP-gesprek te starten zijn dan bijvoorbeeld:

• Wat verwacht u van de toekomst met uw ziekte?
• Waar hoopt u op?
• Waar bent u bang voor?