Onverklaarde kortademigheid? Wees alert op P(A)H!

Pulmonale hypertensie (PH) kent verschillende oorzaken

Boomars: “De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) deelt PH in vijf groepen in, waarvan PAH (groep I) er één is. Deze vorm van PH is vrij zeldzaam. De meest voorkomende oorzaak van PH is een onderliggend probleem aan de linkerhartkamer (groep II) of een ernstige longaandoening (groep III). Daarnaast kan PH ontstaan als gevolg van chronische longembolieën (chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie; CTEPH, groep IV). Tot slot is er een groep patiënten met PH die multifactorieel is of ten gevolge van onderliggende aandoeningen zoals een myeloproliferatieve ziekte of sarcoïdose (groep V).”

Ziekte van het pulmonale vaatbed

Waar de meeste vormen van PH het gevolg zijn van een onderliggende aandoening, ligt bij PAH de oorzaak van de ziekte in het pulmonale arteriële vaatbed zelf. “Proliferatie van het endotheel, het gladde spierweefsel en de adventitia leidt, samen met vasoconstrictie, tot vernauwde lumina in de pulmonale vaten. De ontstane verhoogde weerstand in het pulmonale vaatbed leidt tot hypertrofie van de rechterhartkamer en uiteindelijk tot hartfalen.”

Vertraging

Bij het diagnosticeren van PAH is vaak sprake van zowel patiënten- als doktersdelay. Boomars: “Patiënten met PAH hebben in eerste instantie meestal aspecifieke klachten zoals kortademigheid bij inspanning en vermoeidheid. Zij denken dan vaak dat hun conditie slechter is en wachten soms enige tijd voordat zij met deze klachten naar hun huisarts gaan. De huisarts zal niet direct aan PAH denken, maar eerder aan meer voorkomende aandoeningen zoals astma. Als de klachten van de patiënt niet verbeteren na de therapie ingesteld door de huisarts, worden patiënten meestal verwezen naar een longarts of cardioloog. Deze zal echter, gezien de zeldzaamheid van de aandoening, ook niet direct aan PAH denken. Om progressie van de ziekte te voorkomen is het zowel voor longartsen als cardiologen belangrijk om bij onverklaarde kortademigheid alert te zijn op PAH.”

Aanvullend onderzoek

“Als een verdenking op PAH bestaat, is een echo van het hart de eerste stap voor nader onderzoek. Een andere goede test waarmee de longarts de verdenking op PAH nader kan onderzoeken is een fietsergometrie. Bij dit onderzoek zie je al vroegtijdig signalen van beginnende PAH. Zo neemt het equivalent voor CO₂ toe, neemt de alveolaire arteriële gradiënt (A-a gradiënt) toe, neemt de maximale zuurstofopname (VO₂-max) af en vlakt de zuurstofpulse af. Deze signalen samen zijn heel specifiek voor PAH. Tot slot zijn er testen om andere ziektebeelden uit te sluiten. Een perfusiescan kan vaststellen of sprake is van chronische longembolieën en met longfunctiemeting kunnen andere longziekten worden uitgesloten. Bloedonderzoek geeft meer duidelijkheid over onderliggende aandoeningen zoals auto-immuunziekten en HIV. De uiteindelijke diagnose P(A)H wordt gesteld door middel van een rechterhartkatheterisatie. Die vindt doorgaans plaats in een expertisecentrum.”

Multidisciplinair

Bij een verdenking op PAH en/of CTEPH is een multidisciplinair overleg tussen longartsen en cardiologen belangrijk. Boomars: “Niet alleen in een expertisecentrum maar ook in een perifeer ziekenhuis is het belangrijk om een team te hebben dat zich toelegt op dit soort problematiek. Overleg bij verdenking op PAH laagdrempelig met een expertisecentrum en verwijs de patiënt tijdig door.”

Een zo vroeg mogelijke diagnose en behandeling is namelijk essentieel bij PAH. “Door in een zo vroeg mogelijk stadium medicamenteus in te grijpen op het pulmonale vaatbed proberen we verdere remodellering van het vaatbed te voorkomen. Daarnaast kunnen we met medicijnen de vasoconstrictie voor een deel opheffen. Hierdoor daalt de pulmonale vaatweerstand en proberen we verdere hartschade te voorkomen.”

Medicamenteuze behandeling

De behandeling van PAH vindt altijd plaats in een expertisecentrum. Hiervoor zijn verschillende medicijnen beschikbaar. Er zijn op dit moment medicamenten beschikbaar voor drie pathways: de endothelinepathway, de stikstofmonoxidepathway (NO-pathway) en de prostacyclinepathway. “Voor de endothelinepathway zijn verschillende orale endothelinereceptorantagonisten beschikbaar”, zegt Boomars. “Voor de NO-pathway is ook orale medicatie beschikbaar in de vorm van fosfodiësteraseremmers (PDE-5-remmers) en een guanylaatcyclase (sGC) stimulator. Voor de prostacyclinepathway zijn er meerdere mogelijkheden. Naast orale toediening van een prostacyclinereceptoragonist kan prostacycline intraveneus of subcutaan worden toegediend met een 24-uurspomp.”

Patiënten krijgen altijd minimaal duo-therapie. “Dit begint met medicijnen die aangrijpen op de endotheline- en NO-pathway. Als dit niet tot voldoende resultaat leidt, geven we daar prostacyclinetherapie bij. Bij patiënten in NYHA (New York Heart Association)-klasse 3 betreft dit in eerste instantie een orale prostacycline receptorantagonist. Bij ernstige PAH lijkt de intraveneuze of de subcutane toediening van prostacyclines vooralsnog het meest effectief. Als patiënten ondanks maximale therapie onvoldoende verbeteren of onder maximale medicamenteuze therapie verslechteren komen zij, onder bepaalde voorwaarden, in aanmerking voor een longtransplantatie. In alle gevallen geldt: hoe sneller je met de behandeling begint, hoe beter de vooruitzichten voor de patiënt.”

Hoe herkent u PAH?

• Heeft u een patiënt met onverklaarde kortademigheid? Denk aan P(A)H!
• Vraag in de anamnese goed door naar onderliggende aandoeningen en risicofactoren.
• Verricht, bij verdenking op PAH, nader onderzoek. Denk hierbij in het bijzonder aan een echocardiografie en fietsergometrie.
• Sluit chronische longembolieën uit door middel van een perfusiescan.
• Overleg met de cardioloog en neem bij twijfel laagdrempelig contact op met een PH-expertisecentrum.