Blog Els Weersink: “Tijdige doorverwijzing naar tweede lijn bij moeilijk behandelbaar astma belangrijk”

Moeilijk behandelbaar astma

Astmapatiënten worden in de eerste lijn standaard behandeld met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende luchtwegverwijders. Bij het grootste deel van de patiënten werkt dit prima. Er is echter een groep – we weten niet precies hoe groot – bij wie de reguliere astmaklachten ondanks deze behandeling blijft persisteren. Voor deze patiënten met moeilijk behandelbaar astma is het advies te verwijzen naar de longarts.¹ Door het veelvoud aan comorbiditeiten bij moeilijk behandelbaar astma is het stellen van een juiste diagnose complex. Denk hierbij aan comorbiditeiten als chronische rhinosinusitis, eventueel met neuspoliepen, allergische rinitis, reflux, bewegingsarmoede en overgewicht. De longarts kan hier echt van toegevoegde waarde zijn³. We proberen deze comorbiditeiten te behandelen, zelf of indien nodig met behulp van collega’s, of in een expertisecentrum. Ook gaan we na of we iets aan de prikkels kunnen doen die het astma veroorzaken. We inventariseren bijvoorbeeld of patiënten blootgesteld worden aan prikkelende stoffen thuis, op school of op het werk. En als de patiënt daarna weer onder controle is, kunnen we deze vaak weer terugverwijzen naar de huisarts.

Om patiënten met moeilijk behandelbaar astma goede zorg te kunnen bieden is een tijdige doorverwijzing naar de tweede lijn belangrijk. Onlangs zag ik een 27-jarige patiënte die sinds haar 13^e bekend was met allergisch astma. Anderhalf jaar geleden kwam ze bij de huisarts, omdat zij veel last had van haar astma. Na spirometrie bleek er sprake van een longfunctiedaling van 50%. De huisarts heeft haar vervolgens behandeld met prednison. Maar omdat zij daar moeilijk vanaf kon komen is zij naar ons doorverwezen. Bij haar was een behandeling met een biological geïndiceerd. Nu kan zij weer zes kilometer rennen in plaats van 200 meter. Ondanks dat deze patiënte snel door het circuit is gegaan, duurde het hele traject anderhalf jaar. Ik hoop dat dit toch sneller kan.

Tijdige doorverwijzing

Maar hoe kunnen we er dan voor zorgen dat patiënten met moeilijk behandelbaar astma sneller doorverwezen worden? Een mogelijke oplossing is hierbij volgens mij het optimaliseren van het doorlopen van het zorgpad bij de huisarts (onder andere door goede diagnosestelling met behulp van spirometrie), waardoor een betere en snellere herkenning van moeilijk behandelbaar astma mogelijk is. Maar er speelt meer. Zo is een astmapatiënt over het algemeen niet erg genegen bij de huisarts op controle te komen. Ze vinden vaak dat het wel goed gaat met hun klachten. Dus naast tijdige herkenning bij de huisarts is ook empowerment van de patiënt belangrijk. Als we deze factoren in ogenschouw nemen, hoe kunnen we die tijdige doorverwijzing dan bewerkstelligen? Drie tips: 

1. Goede educatie van de patiënt. Zoals gezegd vinden astmapatiënten vaak dat het wel goed gaat met hun ziekte, maar zij kunnen soms niet eens een trap op zonder uit te hijgen. Het is belangrijk dat wij als zorgverleners benadrukken dat een patiënt deze klachten niet hoeft te accepteren en contact op moet nemen als de klachten niet verdwijnen. U kunt uw patiënten bijvoorbeeld wijzen op de test ‘Kun jij alles met je astma?’ (https://www.longfonds.nl/astmatest). Bij het doorlopen van deze test, krijgen patiënten – indien nodig – het advies contact op te nemen met hun zorgverlener.
2. Breder inzetten op het astma-actieplan, https://www.longfonds.nl/nieuws/houd-klachten-stabiel-met-het-persoonlijk-astma-actieplan Het astma-actieplan geeft handreikingen voor wat patiënten kunnen doen bij klachten. Ook is daarin aangegeven wanneer ze contact op moeten nemen met hun zorgverlener.
3. Wij als zorgverleners moeten alert zijn op astmapatiënten die twee keer per jaar (of vaker) contact opnemen vanwege verergering van de klachten. Het zou goed zijn bij deze patiënten het astma-assessment opnieuw te doorlopen. Probeer erachter te komen welke factoren het astma steeds ontregelen en probeer daar verbeteringen in te krijgen. En lukt dat niet in de eerste lijn, verwijs dan door naar de tweede lijn.

Verbetersignalement Astma

Er is nog het een en ander te winnen in de astmazorg. Dit is ook onderkend door Zorginstituut Nederland. Samen met andere partijen in de zorg hebben zij afspraken gemaakt om verbeteringen in het zorgtraject voor astmapatiënten te realiseren. Eind 2021 brachten zij het rapport ‘Zinnige Zorg - Verbetersignalement Astma’ uit.² Aanleiding voor dit rapport waren bevindingen dat onder andere een kwart van de diagnoses mogelijk onterecht gesteld is, patiënten te veel inhalatiemedicatie en orale corticosteroïden gebruiken en patiënten te weinig gemonitord worden. Speerpunten van dit rapport zijn dan ook: het verbeteren van de diagnosestelling astma, het optimaliseren van de behandeling om longaanvallen te voorkomen en het periodiek controleren van mensen met astma.

Goede samenwerking

Voor een tijdige doorverwijzing is ook een goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn van belang. Hierbij zie ik een aantal factoren die deze samenwerking ten goede komen. Voor de longartsen aan de ene kant is het belangrijk dat zij de huisartsen in de regio goed kennen. Aan de andere kant is het voor huisartsen goed om te weten met welke longarts of longverpleegkundige zij laagdrempelig kunnen overleggen. Tot slot is het handig dat de huisarts voor zichzelf duidelijk heeft wanneer hij niet tevreden is met de astmacontrole die bereikt wordt en welke patiënten hij dus doorstuurt naar de tweede lijn. Voor mij betekent een goede astmacontrole bijvoorbeeld dat patiënten normaal kunnen participeren in de maatschappij. Ik weet dat dat niet voor iedereen is weggelegd, maar desondanks denk ik dat dit bij moeilijk behandelbaar astma wel het streven moeten zijn.

Referenties

1. NHG-Standaard Astma bij volwassenen; https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen. Geraadpleegd juni 2022.
2. https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2021/12/14/zinnige-zorg-verbetersignalement-astma. Geraadpleegd juni 2022.
3. NVALT-richtlijn diagnostiek en behandeling van ernstig astma; https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diagnostiek_en_behandeling_van_ernstig_astma/startpagina_-_ernstig_astma.html